Deliberación Moral de un Caso Clínico.
Esta semana, tuvimos que hacer un análisis de un caso clínico a través del método deliberativo, para buscar una solución al problema que tenía un centro de hemodiálisis, teniendo en consideración los valores bioéticos para este tipo de situación.
Caso Clínico
En un centro de hemodiálisis, el equipo de trabajo (médicos, enfermeras y técnicos) se enfrenta a la situación clínica de Carlos, hombre de 56 años, con diabetes mellitus (DM) desde los 13 años y en tratamiento con hemodiálisis (HD) trisemanal desde hace 12 años. Es ciego hace 10 años y presenta amputación de ambas extremidades inferiores. Sus habilidades de comunicación y razonamiento se mantienen intactas.
Un día, Carlos solicitó una reunión para conversar con la enfermera a cargo del centro de diálisis, por lo que se dispuso de tiempo post-terapia de HD para atenderlo. Carlos comunica a la enfermera que no desea seguir asistiendo a la diálisis, porque está cansado de la vida y de sentirse así. Ante esto, la enfermera responde que ese día quizás estaba un poco deprimido, sin ánimo, pero que mañana es otro día, amanecerá más contento y las ganas de vivir volverán. Carlos tomó su mano y le mencionó que no, pues la verdad es que no volvería al centro de diálisis, por lo tanto lo mejor sería que se despidieran ese día. La enfermera pensó que se trataba de una reacción emocional propia frente al desencanto de su realidad y que pronto se recuperaría. Luego, comunicó la situación al médico jefe de servicio y como era habitual, autorizó que fuera llevado a su casa por la ambulancia del centro.
Posteriormente la enfermera se puso en contacto con los familiares de Carlos, quienes confirmaron su decisión de no someterse más a HD y además refirieron un sin número de temores, inquietudes, y por supuesto la tristeza de los resultados de esa decisión.
El día en que correspondía una nueva HD, Carlos no acudió al centro por lo que, el equipo de salud, compuesto por tres enfermeras, el médico tratante, el médico jefe del centro y el abogado, se reunieron y analizaron la situación de Carlos, decidiendo "dejarlo descansar" de una sesión. La enfermera lo llamó por teléfono para darle las indicaciones habituales para una persona que no acude a una HD. Él contestó muy amable, refiriendo "no se preocupen por mi, estoy tranquilo y consciente de mi decisión. No envíen más la ambulancia a buscarme".
A pesar de esto, se envía nuevamente la ambulancia para la siguiente sesión. La enfermera recibe la llamada del chofer informando que Carlos no se iba a presentar. La enfermera coordinadora junto al equipo de salud decide enviar a la fuerza pública a buscarlo, situación que había sido previamente acordada con la sobrina de Carlos. Los agentes informaron que hablaron con él, que se negó a acompañarlos y que ellos no podían llevarlo de manera forzada.
Durante los siguientes días, la enfermera llamó a Carlos diariamente, intentando apoyarlo en la verbalización de sus emociones y pensamientos. La enfermera procuró crear un contacto diario con Carlos, en el que se le otorgó apoyo tanto a él como a su familia, para ayudar a "entender la muerte como un acto humano" y para apoyarlo a morir con dignidad.
Transcurridos 11 días, los familiares de Carlos llamaron al centro para informar su fallecimiento, parte del equipo y la enfermera en cuestión asistieron al funeral. Luego, se continuó el soporte telefónico a la familia por una semana tras el fallecimiento de Carlos.
1.- Presentación del caso y aclaración de dudas
Carlos es un paciente masculino de 58 años que presenta condiciones crónicas tales como:
Diabetes Mellitus (patología crónica) desde los 13 años.
En tratamiento con hemodiálisis trisemanal desde hace 12 años. Este tratamiento se emplea con objetivos terapéuticos y calidad de vida. No se espera solucionar su enfermedad crónica.
Ceguera desde hace 10 años.
Amputación bilateral de miembros inferiores.
Total capacidad de comunicación y razonamiento preservadas.
Pronóstico sin la suspensión de le hemodiálisis
Puede llegar a la ley o un congreso de salud: El Artículo 14 de la Ley N° 20.584 de Chile establece que toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud, con las limitaciones establecidas en el Artículo 16.
La familia confirma la decisión de Carlos y ademas refirieron muchos temores de Carlos y inquietudes
2.- Identificación de problemas y valores de conflicto
El conflicto aquí es si el equipo de salud debe respetar la decisión de Carlos de abandonar la hemodiálisis, lo cual conlleva a su fallecimiento, o si deben insistir en continuar el tratamiento en contra de su voluntad.
Autonomía del paciente: Carlos tiene derecho a rechazar tratamientos médicos, incluso si eso lleva a su muerte.
Beneficencia y no maleficencia: El equipo busca proteger su vida y bienestar, evitando daños.
Dignidad y calidad de vida: Carlos considera que su sufrimiento ha llegado a un límite que ya no desea soportar.
Responsabilidad profesional: El equipo de salud debe actuar respetando la ley y la ética médica.
Empatía: El Equipo de salud debe entender la decisión de Carlos, ya que es él el que está pasando por la enfermedad y por los tratamientos.
Respeto: Llega un punto en que el equipo de salud no está respetando la decisión de Carlos sobre abandonar el tratamiento e insiste en mandar la ambulancia para ir a buscarlo, llegando incluso a mandar fuerzas policiales, pero finalmente luego de pasar por eso, lo respetan y le dan apoyo telefónico.
3.- Deliberación, propuestas de cursos de acción, fundamentar
Se valoran distintas alternativas
Forzar el tratamiento: vulnera la autonomía y podría causar más daño físico y emocional.
Respetar la decisión informada de Carlos: honra su dignidad, su autonomía y permite una muerte acompañada.
Mantener el contacto y apoyo emocional sin obligar a tratarlo: permite una atención ética al final de la vida.
El equipo eligió esta última alternativa: respetar su decisión, acompañarlo emocionalmente, brindar soporte a la familia y aceptar muerte como parte del proceso humano.
4.- Curso óptimo fundamentar
El curso óptimo de respetar la decisión de Carlos sin obligarlo o forzarlo a cambiar de opinión se fundamenta principalmente en el principio de autonomía, que reconoce el derecho de toda persona competente a tomar decisiones informadas sobre su propia vida y tratamiento médico, incluso si estas decisiones conducen a su muerte. Carlos expresó de manera reiterada, clara y serena su deseo de no continuar con la hemodiálisis, estando plenamente consciente de las consecuencias. No existen indicios de incapacidad mental que justifiquen la invalidación de su voluntad.
Además, desde el principio de no maleficencia, obligarlo a continuar un tratamiento que él considera fuente de sufrimiento, sin expectativa de mejora en su calidad de vida, podría interpretarse como infligirle un daño. Forzar la continuidad de la diálisis atentaría también contra su dignidad, al desconocer su sufrimiento subjetivo y su derecho a morir en paz.
Desde una perspectiva ética centrada en el cuidado, acompañarlo en su decisión permite ejercer una medicina más compasiva y humanizada, que no se reduce a prolongar la vida biológica a toda costa, sino que reconoce el valor del acompañamiento en el proceso de morir. Por ello, el respeto a su decisión, junto con un apoyo continuo a él y a su familia, constituye el curso ético más correcto.
5.- Prueba de legalidad y publicidad
La decisión de respetar la voluntad de Carlos de no continuar con la hemodiálisis puede presentarse y defenderse públicamente ante comités de ética clínica, equipos interdisciplinarios de salud, autoridades institucionales, familiares del paciente e incluso instancias judiciales, si fuese necesario. Esta decisión supera la prueba de publicidad, ya que se basa en principios éticos ampliamente reconocidos como la autonomía, la dignidad, la no maleficencia y la compasión. Cualquier profesional de la salud informado en ética clínica comprendería que forzar a un paciente competente a continuar un tratamiento en contra de su voluntad constituye una vulneración ética. Carlos manifestó reiteradamente, de forma informada y consciente, su decisión de suspender la terapia, conservando en todo momento sus capacidades mentales intactas, lo que convierte su elección en válida y vinculante. Esta postura también es defendible ante la sociedad y la familia, pues valora el derecho de las personas a decidir sobre su propio cuerpo y proceso de morir, especialmente en contextos de sufrimiento crónico sin expectativas de recuperación. Además, el acompañamiento brindado por el equipo de salud, que incluyó apoyo emocional y contención para Carlos y sus familiares, demuestra una atención centrada en la dignidad del paciente. La decisión también supera la prueba de legalidad, ya que en muchos marcos normativos —y particularmente en aquellos que reconocen los derechos de los pacientes— se establece que toda persona competente tiene el derecho a rechazar procedimientos médicos, incluso si esto implica consecuencias vitales. Actuar en contra de la voluntad del paciente no solo sería una falta ética, sino también una transgresión legal. Por tanto, la conducta del equipo de salud puede sostenerse públicamente y legalmente, siendo coherente con los principios de la bioética clínica y con el marco normativo vigente.