Análisis de un caso ético-clínico

Se presenta ante el Comité de Ética Asistencial del Hospital, el caso de una paciente de 28 años, cursando su primer embarazo de 6 semanas de gestación, con diagnóstico reciente de leucemia mieloblástica aguda (M3), con compromiso de médula ósea, 90 % de blastos, sin otro signo ni síntoma.

Consideraciones en relación a la patología que presenta la paciente:

• Por las características de la leucemia, Leucemia mieloide aguda M3, la posibilidad de complicaciones, como una coagulación intravascular diseminada (CID) se ve aumentada por el hecho de estar cursando un embarazo.
• El equipo de Hematología dejó claro que el pronóstico de esta leucemia en particular, es excelente, con altas tasas de curación (aproximadamente 85%), siempre y cuando se inicie precozmente el tratamiento quimioterápico de elección. Con respecto a la posibilidad de demorar la terapia, establecen que no sólo compromete la posibilidad de curación sino que pone en alto riesgo la vida de la madre.
• Con respecto a la droga de elección para la quimioterapia, es de conocida teratogenicidad, si bien existen reportes aislados de embarazos llegados a término aún bajo la administración de la droga (se presentó literatura con reportes de pacientes que logran llegar a término el embarazo aún con tratamiento quimioterapéutico)
• La pareja de la paciente y padre del embrión, no está de acuerdo con la administración de drogas teratogénicas y prefiere la interrupción del embarazo a la posibilidad de un niño con malformaciones.

  Preguntas para reflexionar, argumentar y deliberar

Preguntas para reflexionar, argumentar y deliberar:                                        ¿Cuál es el conflicto ético que nos presenta el caso? ¿Por qué?

   El conflicto ético principal gira en torno a la toma de decisiones clínicas que involucran la vida de la madre y la del embrión. Hay un dilema entre iniciar un tratamiento urgente con quimioterapia de riesgo teratogénico para el embrión o postergarlo, lo que pone en peligro la vida de la madre. Además, existe un conflicto entre la autonomía de la paciente, que no ha expresado su decisión, y la opinión del padre del embrión, quien se opone al tratamiento. Se trata de un conflicto entre los principios de beneficencia y autonomía, así como el valor de la vida fetal versus la vida de la madre.

¿Qué valores y principios bioéticos están involucrados en la situación descrita? Fundamente su respuesta.

Los principales principios bioéticos implicados son:

• Autonomía: Derecho de la paciente a decidir sobre su cuerpo, su tratamiento y su embarazo. La autonomía debe ser respetada, siempre que la paciente esté en condiciones de comprender la información médica y tomar decisiones informadas.
  

• Beneficencia: Deber del equipo médico de actuar en función del bienestar de la paciente, ofreciéndole el tratamiento más adecuado para curarla. En este caso, este principio se ve afectado ya que la acción de un tratamiento generará beneficios hacia la madre pero no para el embrión, mientras que la acción de otro tratamiento ocasionará lo contrario.
  

• No maleficencia: Implica evitar daños, tanto hacia el embrión por la posible teratogenicidad del tratamiento, como hacia la madre si se decide posponer el tratamiento, lo cual puede ser letal.
  

• Justicia: Acceso a un tratamiento oportuno, equitativo y basado en la evidencia médica, independientemente de estar embarazada.
  

También en esta situación están en juego algunos valores personales, culturales y familiares como el valor de la maternidad, el deseo de tener un hijo sano y el rol del padre en la toma de decisiones

¿Cuáles son los posibles cursos de acción a proponer?

a) Iniciar quimioterapia de inmediato, priorizando la vida de la madre, tras brindar toda la información a la paciente y obtener su consentimiento informado. Se asumiría el riesgo de teratogenicidad, informando sobre posibles alternativas, monitoreo y literatura disponible.

b) Interrumpir el embarazo (si es deseo de la paciente y legalmente permitido), para reducir riesgos y permitir el inicio inmediato del tratamiento sin preocupación fetal.

c) Retrasar el tratamiento, aunque esto implicaría un altísimo riesgo para la paciente. Es un curso poco recomendable desde el punto de vista médico y ético.

La decisión debe centrarse en lo que la paciente desea, luego de recibir información clara, veraz y compasiva. La opinión del padre es relevante, pero no puede sustituir la decisión de la madre.

¿Qué información, ausente en la descripción del caso, sería importante indagar? ¿Por qué? ¿A quién o quiénes se la solicitaría?    

   Deseos y valores de la paciente: Es crucial conocer su voluntad respecto al tratamiento y al embarazo ya que su decisión debe guiar la conducta clínica. Esta información se obtiene directamente de ella, idealmente en un espacio íntimo y sin presiones externas.
Estado emocional y capacidad para tomar decisiones informadas: Asegurar que no hay coacción ni vulnerabilidad emocional que comprometa la autonomía de la paciente. Incluir apoyo psicológico si es necesario.
   Asesoramiento genético y perinatal: Para entender con más precisión los riesgos reales de teratogenicidad del fármaco y las opciones de seguimiento fetal, se podría consultar a especialistas en genética médica y medicina materno-fetal.
Aspectos legales: Verificar la legislación local respecto a la interrupción del embarazo en casos donde la vida de la madre está en riesgo.